L’enfant est un être en développement, engagé dans un processus de création dont la fécondation marque le début et qui se termine à la fin de l’adolescence. La croissance est un processus physiologique dynamique qui s’envisage à la fois sur le plan quantitatif (croissance proprement dite) et sur le plan qualitatif (maturation ou développement).
La croissance est un processus biologique correspondant à l’augmentation des dimensions, du poids ou du volume corporel objectivée par la science de la croissance: l’auxologie.
La surveillance de la croissance est un temps essentiel de la consultation pédiatrique. Elle porte sur la mesure de la taille, du poids, du périmètre crânien, et l’évaluation de la corpulence. Tous ces éléments doivent être reportés dans le carnet de santé et sur les courbes de croissance pour évaluer la cinétique.
La croissance est le reflet de la santé de l’enfant et de son état nutritionnel.
La croissance est le reflet de facteurs intriqués entre eux regroupant des facteurs génétiques, des facteurs hormonaux et des facteurs environnementaux.
De façon physiologique, des fluctuations de croissance peuvent se voir selon l’âge et le sexe de l’enfant.
La croissance d’un enfant est dite normale si les paramètres ( taille, poids, périmètre crânien) évoluent de manière parallèle aux courbes de références dans un même couloir entre + 2 et – 2 déviations standard ou entre le 3° et le 97 ° percentile.
La croissance en taille normale permet à l’enfant d’atteindre une taille adulte considérée comme normale. La taille moyenne à 20 ans est actuellement en France de 177 cm pour les hommes, et de 164,6 cm pour les femmes
Entre ces deux mesures, ces deux courbes se situe 95 % de la population. Au-delà ou en deçà de ces références, une mesure peut être encore normale, mais elle a une probabilité statistique plus importante d’être pathologique.
CROISSANCE PONDERALE
- 20g/j le 2e trismestre
- 15g/j le 3e trismestre
- 10g/j le 4e trimestre
Chez l’enfant allaité:
- 750 à 1 200 g par mois de 0 à 3 mois
- 450 à 600 g par mois de 3 à 6 mois
- 300 g par mois de 6 à 9 mois
- 210 g par mois de 9 à 12 mois
Ils doublent leur poids de naissance à 5 mois, le triplent à un an.
Entre l’âge de 1 an et la puberté, le poids moyen d’un enfant peut être calculé selon la formule suivante :
Poids (kg) = âge (années) × 2 + 8
Au cours de la croissance, la corpulence varie beaucoup. Au cours de la première année de vie, la corpulence augmente (il ne semble pas anormal de voir les nourrissons de 1 an potelés), puis diminue jusqu’à 6 ans.
Il est donc normal d’être assez mince à cet âge-là. Elle croît ensuite de nouveau jusqu’à la fin de la croissance. Cette réascension de l’IMC est appelée « rebond d’adiposité» et survient normalement au-delà de 6ans. Plus ce rebond d’adiposité survient tôt, plus le risque de surpoids et de syndrome métabolique à l’âge adulte est important.
L’intérêt du rebond d’adiposité comme marqueur prédictif précoce du risque d’obésité adulte a été bien établi. Il a aussi été récemment mis en évidence que ce rebond précoce était associé à un risque d’obésité dès l’adolescence
CROISSANCE STATURALE
La croissance en termes de taille (dite « croissance staturale ») se produit au niveau des os longs (c’est-à-dire les os des membres). Ceux-ci grandissent tout au long de l’enfance et de l’adolescence. Cette croissance se fait au niveau des cartilages de croissance, situés aux extrémités de chaque os long, entre les têtes de l’os (les épiphyses) et la partie centrale de l’os. À la fin de l’adolescence, les cartilages de croissance disparaissent : la fusion des épiphyses avec la partie centrale des os signe la fin de la croissance.
On note plusieurs grandes etapes
- Croissance foetale: Elle est rapide (50 cm en neuf mois). Elle est peu influencée par les facteurs génétiques (tailles parentales) mais surtout par les apports nutritionnels du placenta, l’insuline et l’ insulin-like growth factor 2 (IGF-2). La croissance intra-utérine peut être appréciée en échographie grâce à l’étude du diamètre bipariétal (entre 15 et 26 semaines) et de la taille du fémur (jusqu’à la trentième semaine surtout). À la naissance, et en fonction du terme, des tables permettent d’apprécier la normalité de la taille, du poids et du périmètre crânien, et éventuellement d’identifier les enfants présentant un retard de croissance intra-utérin (RCIU)
2. De 0 à 4 ans : petite enfance : phase de croissance très rapide
- 1ère année environ 25 cm, soit 75 cm à 1 an
- 2ème année environ 10 cm soit 85 cm à 2 ans
- 3ème année 8 cm, soit 93 cm à 3 ans
- 4ème année l’enfant mesure 1 m
- L’évaluation de la croissance prend en compte dans les premiers mois le terme et le poids de naissance, et plus tard la taille des parents et de la fratrie.
Au cours de cette phase intermédiaire, la taille moyenne d’un enfant à un âge donné peut être calculée selon la formule sui- vante : taille (cm) = âge (années) × 5 + 85
3. De 4 ans à la période pubertaire : deuxième enfance
Elle est également rapide, mais décroît rapidement jusqu’à atteindre une prise de 5-6 cm/an.
Cette phase de croissance est marquée par la diminution de l’influence des facteurs intra-utérins au profit des facteurs génétiques, de la nutrition et des facteurs hormonaux (hormones thyroïdiennes, puis hormone de croissance). Durant cette période de croissance, l’existence d’une accélération de la vitesse de croissance, ou à l’inverse d’un ralentissement progressif et modéré de la vitesse de croissance, peut être physiologique si cela conduit l’enfant à « entrer » dans son couloir de croissance génétiquement programmé.
A noter à ralentissement de la vitesse de croissance juste avant le pic pubertaire.
4. Période pubertaire
La croissance pubertaire est une phase de croissance rapide, inhomogène : ce sont en premier les extrémités (mains et pieds), puis les membres, et enfin le rachis qui grandissent. Cette phase est très dépendante des stéroïdes sexuels, et de l’hormone de croissance, et est très différente selon le sexe. Le développement pubertaire commence en moyenne à environ 10,5 à 11 ans chez les filles (extrêmes : 8–13 ans), et à 11,5 à 13 ans chez les garçons (extrêmes : 9–14 ans).
Chez les filles, la croissance s’accélère souvent un peu avant le début du développement mammaire. Les règles surviennent en moyenne deux ans après le début de la puberté (en moyenne à 12,8ans), et la croissance s’achève 18 mois à deux ans après les premières menstruations (après les premières règles, la fille grandit en moyenne de 7 cm). La taille adulte est ainsi atteinte quatre ans après le début de la puberté. La vitesse de croissance atteint huit centimètres par an en moyenne. Le gain statural pubertaire moyen est de 20 à 25 centimètres (environ 12 % de la taille adulte).
Chez les garçons, la vitesse de croissance et le gain statural sont plus importants. Les garçons présentent souvent un ralentissement prépubertaire, puis une accélération staturale secondaire au démarrage pubertaire (correspondant à l’augmentation du volume testiculaire), qui contrairement aux filles est différée par rapport au premiers signes de puberté, parfois jusqu’à un an. La vitesse de croissance atteint neuf centimètres par an en moyenne. Le gain statural pubertaire moyen des garc ̧ons est de 25 à 30centimètres (environ 14% de la taille adulte). La taille adulte (moyenne 175 cm) est atteinte cinq ans après le début de la puberté.
La taille passe en moyenne de 140 à 164 cm chez la fille à 16 ans/de 150 à 177 cm chez le garçon à 18 ans.
Au cours de cette phase de croissance, dans les deux sexes, la masse osseuse augmente, ainsi que l’indice de masse corporelle (IMC).
Au début de la puberté, c’est surtout la masse maigre (masse musculaire) qui augmente ; en fin de puberté, c’est au contraire la masse grasse (surtout chez la fille) qui augmente.
Chez la fille
- l’accélération de la vitesse de croissance (VC) est associée ou précède les premiers signes pubertaires
- la VC atteint 8cm/an la deuxième année puis décroît
- le gain pubertaire moyen de 20 à 25 cm (environ 12% de la taille adulte)
- La survenue des règles, si elle ponctue la mise en place des fonctions reproductives, ne scelle pas la taille définitive, et il reste entre 3 et 14 cm de gain statural selon l’âge du début pubertaire.
Chez le garçon
La cinétique de la puberté est différente de chez la fille, l’accélération de la vitesse de croissance staturale survient légèrement décalée dans le temps (jusqu’à 18 mois) et le gain statural moyen se situe autour de 30 cm jusqu’à la taille adulte. La virilisation (pilosité, mue de la voix, augmentation de la taille de la verge) survient également de manière légèrement décalée.
Indicateurs de fin de croissance
Gain statural < 2 cm/an
Âge osseux > 15 ans fille/ > 16 ans garçon
La croissance du périmètre crânien
Chez l’être humain, l’essentiel du développement cérébral dont le périmètre crânien est un reflet se fait durant les 3 premières années de vie.
La moyenne du périmètre crânien à la naissance d’un enfant né à terme est de 35 cm. Il augmente en moyenne de un centimètre par mois durant la première année de vie, avec une augmentation plus rapide au cours des six premiers mois (deux centimètres au cours du premier mois). La majorité de la croissance du périmètre crânien est effectuée en atteignant l’âge de 3 ans ; gain de 15 centimètres au cours des trois premières années, puis cinq à sept centimètres entre 3 ans et l’âge adulte ( 55 cm chez la fille et 57 cm chez le garçon).
Il est essentiel de suivre la croissance du périmètre crânien, afin de dépister toute augmentation brutale ou stagnation. Chez un enfant présentant une croissance anormale, une macro- ou une microcéphalie peuvent orienter le diagnostic étiologique.
Sa croissance est indépendante de la taille corporelle.
LES ÉLÉMENTS QUI ASSURENT LA CROISSANCE DES ENFANTS
La croissance des enfants se fait sous l’action conjuguée de facteurs génétiques (donc, à un certain degré, de la taille des parents), de l’alimentation (en particulier la Vit D et le calcium) et de certaines hormones qui sont :
- les hormones thyroïdiennes
- l’hormone de croissance, produite durant le sommeil par l’hypophyse (une glande située dans la partie inférieure du cerveau). L’hormone de croissance est transportée jusqu’au foie où elle stimule la synthèse d’une autre hormone, le facteur de croissance insulinosimilaire 1 (IGF-1, Insulin-like growth factor). C’est l’IGF-1 qui stimule les cartilages de croissance et donc la croissance des os.
Au moment de la puberté, les concentrations sanguines d’hormones sexuelles (testostérone, estradiol) augmentent et activent également la croissance des os en stimulant la production d’hormone de croissance.
DEPISTAGE D’UN RETARD DE CROISSANCE
Il est déjà capital de réaliser un bon suivi de la croissance d’un enfant et pour cela le médecin mesure trois paramètres à chacune des consultations: le périmètre crânien, la taille et le poids.
À partir de la taille et du poids on calcule l’IMC, indice de masse corporelle qui a plus de valeur dans le surpoids que dans la maigreur de l’enfant.
Ces quatre valeurs sont notées sur des graphiques figurant dans la partie « Courbes de croissance » du carnet de santé. Ces pages permettent de garder la trace de ces mesures et de les comparer avec les valeurs habituellement observées en France.
Dans le carnet de santé, les courbes de croissance se trouvent aux pages 78 à 87 (il existe deux courbes pour chaque sexe : une allant de 1 mois à 3 ans, une autre de 1 à 18 ans). Ces courbes présentent deux bandes prédessinées de couleur plus claire : la bande la plus large est limitée par deux lignes continues et contient la bande la plus étroite, limitée par deux lignes pointillées. La ligne continue qui court au centre de ces deux bandes représente, pour chaque âge et chaque sexe, la valeur moyenne observée chez les enfants français.
Par définition sont considérés comme normaux, au sens statistique, les tailles et poids des enfants entre –2 déviations standard (DS) (troisième percentile) et +2 DS (97e percentile) pour l’âge et le sexe. Entre ces deux mesures se situent 95 % de la population. Un enfant présente un retard statural si sa taille est inférieure à –2DS, ce qui correspond à 2,5 % de la population normale, mais justifie des explorations.
Plus encore que la position d’une valeur à un âge donné sur la courbe, c’est l’évolution qui est importante. Toute accélération ou ralentissement statural ou pondéral doit être repéré.
La vitesse de croissance (exprimée en cm/an) est à apprécier selon l’âge, et peut être aussi reportée sur une courbe. Une vitesse de croissance inférieure à –2DS est considérée comme patholo- gique. Dans tous les cas, une vitesse de croissance inférieure à 3,5 cm/an doit être considérée comme abaissée.
Poser un diagnostic de retard de croissance peut parfois être difficile et demander un certain délai pour être sûr qu’il ne s’agit pas d’une phase qui sera rattrapée par la suite.
En l’absence de cause identifiée ou de retard clairement avéré, et devant des parents inquiets, le pédiatre est parfois amené à temporiser et à les rassurer, voire à réfléchir avec eux sur leur perception de la taille de leur enfant et de ses conséquences pour son bien-être.
Guidée principalement par des critères cliniques, la décision d’une référence rapide de l’enfant à un spécialiste (endocrinologue, généticien, gastroentérologue, etc.) est cruciale. On sait en effet qu’un diagnostic étiologique précoce des retards de croissance permet de mettre en route sans délai une prise en charge adaptée avec des bénéfices en termes d’amélioration de l’évolution clinique