Très fréquente, la constipation des tout-petits est pénible pour les enfants et sujet d’inquiétude pour les parents. Après avoir exclu les rares causes organiques (attention aux pièges !), des remèdes simples et efficaces existent, mais ils sont trop souvent mal utilisés. Il faut agir tôt et suffisamment longtemps pour éviter qu’un cercle vicieux s’installe.
La constipation est une affection fréquente, touchant environ 10 % des enfants de moins de 1 an et jusqu’à 27 % de ceux de 2 ans.2
Bien que fonctionnelle et bénigne dans la très grande majorité des cas, elle altère fortement la qualité de vie des enfants et de leurs parents, et entraîne des coûts importants. En pratique, il faut l’évoquer devant tout nourrisson qui émet difficilement des selles dures.
Important de savoir ce qui relève de la normalité des selles
https://www.youtube.com/watch?v=7Uex60VMW5A
Le médecin s’attachera à dépister des causes graves mais rare.
PRISE EN CHARGE
Les règles hygiénodiététiques sont primordiales : apport normal en fibres et hydratation sont conseillés. En effet, il a été montré que les enfants constipés consommaient moins de fibres que ceux ayant un transit normal.
D’autre part, dans les enquêtes diététiques, il apparaît que moins de 50 % des enfants < 3 ans ont un apport en fibres suffisant. Il convient donc de rééquilibrer leur régime, sans pour autant dépasser les recommandations. Les eaux fortement minéralisées ne sont pas adaptées pour la reconstitution des biberons. Mesure la plus importante : éduquer voire rééduquer la défécation (toilet training).
Trop souvent, les enfants sont mal positionnés avec les jambes pendantes alors que pour une bonne évacuation de l’ampoule rectale, l’angle formé entre le rachis et les cuisses doit être < 90 ° . Il faut proscrire les efforts de poussée avec les muscles abdominaux qui entraînent la fermeture du sphincter anal et les remplacer par un relâchement de ce dernier (on demande à l’enfant de bloquer son expiration pendant quelques secondes). Enfin, chez un nourrisson qui émet des selles volumineuses témoins d’un mégarectum et d’une probable hyposensibilité rectale, il faut devancer la sensation de besoin en ritualisant la mise au pot (ou aux toilettes) après chaque repas.
En cas d’échec, deux types de laxatifs peuvent être utilisés chez les enfants. Les osmotiques provoquent un appel d’eau dans l’intestin, ce qui permet de ramollir les selles. Avant 6 mois, seuls le lactulose (Duphalac) et le lactitol (Importal) ont l’AMM. Au-delà, le macrogol (Forlax, Movicol…), plus efficace, doit être privilégié. La posologie recommandée est d’environ 0,5 g/kg/j, en une prise par jour, à poursuivre tant que la constipation persiste, sans limite de durée. En pratique, les doses et la durée de traitement sont adaptés au transit, l’objectif étant d’avoir au moins 3 selles de consistance et de volume normaux par semaine (rassurer les parents sur l’absence de tachyphylaxie). En deuxième intention, les laxatifs lubrifiants comme l’huile de paraffine (Lansoÿl) sont utiles, en cas de douleur à la défécation, pour améliorer le confort à l’exonération et la cicatrisation d’une éventuelle fissure.
Traiter tôt et suffisamment longtemps est crucial. Les résultats sont meilleurs si la prise en charge est débutée avant 3 mois d’évolution.8 En effet, un cercle vicieux peut s’installer : l’émission de selles dures et volumineuses cause une douleur à la défécation, voire une fissure anale responsable d’un anisme (fermeture du sphincter anal lors des efforts de poussée). Ce dernier engendre une stagnation de selles dans l’ampoule rectale (fécalomes) et donc un mégarectum et une hyposensibilité induisant à leur tour l’émission de selles dures et volumineuses. Il faudra alors plusieurs mois ou années de traitement avant que la sensibilité rectale redevienne normale. C’est pourquoi un arrêt trop précoce du traitement entraîne inévitablement une récidive.
Diagnostiquer la constipation avant 4 ans
Au moins 2 des critères suivants (pendant 4 semaines consécutives) : 1. moins de 3 exonérations par semaine
2. comportement rétentionnel
3. défécation difficile et/ou douloureuse
4. selles volumineuses
5. présence d’un fécalome rectal
De plus, chez les enfants ayant acquis la propreté, on peut inclure les critères suivants :
6. épisodes d’encoprésie avec fuites fécales involontaires au moins
1 fois/semaine
7. émission de selles volumineuses pouvant obstruer les toilettes