L’otite moyenne aiguë (OMA) est à la fois l’un des motifs les plus fréquents de consultation en pédiatrie, la première infection bactérienne tous âges confondus et la première cause de prescription d’antibiotiques chez l’enfant.
L’évolution des résistances bactériennes et la prise en compte de l’impact écologique des prescriptions d’antibiotiques, tant en nombre qu’en qualité, ont considérablement influencé sa prise en charge.
Anatomie de l’oreille
L’oreille se décompose en 3 compartiments, de dehors en dedans
- L’oreille externe, qui comprend le pavillon et le conduit auditif externe
- L’oreille moyenne, séparée de l’oreille externe par le tympan
- L’oreille interne qui contient les cellules sensorielles de l’audition et de l’équilibre (voir chapitre sur les vertiges)
L’oreille moyenne est donc une cavité aérienne, fermée en dehors par le tympan, de manière hermétique. Elle abrite les osselets.
L’otite moyenne aigue
L’otite moyenne aigue est une inflammation de l’oreille moyenne= caisse du tympan liée à une surinfection bactérienne.
L’otite est à la fois l’un des motifs les plus fréquents de consultation en pédiatrie, la première infection bactérienne tous âges confondus et la première cause de prescription d’antibiotiques chez l’enfant.
Pic de fréquence: 6-36 mois
Causes multiples et complexes liées à l’âge:
– une immunité immature vis à vis des germes responsables des otites
– une réponse immunitaire moins performante
– une anatomie favorisante avec une horizontalité des trompes d’Eustache liées au jeune âge limitant le drainage des sécrétions nasales.
L’otite séro muqueuse
C’est un épanchement rétro tympanique sans inflammation ni otalgie ni signes généraux. L’otite séro muqueuse peut se surinfecter et donner une otite moyenne aigue.
L’otite séro-muqueuse est une affection fréquente de l’enfant, mais elle concerne aussi l’adulte. C’est une affection le plus souvent bénigne, qui guérit spontanément en moins de 3 mois dans 80% des cas.
S’agissant d’une cavité fermée en dehors par le tympan, il est nécessaire que l’oreille moyenne soit aérée pour que les pressions d’air soient identiques de part et d’autre du tympan. Cela permet à l’onde sonore de faire bien vibrer la membrane tympanique.
Cette cavité est donc ventilée par un canal qui unit l’oreille moyenne au rhinopharynx, là où se trouvent aussi les végétations. C’est la trompe auditive, ou trompe d’Eustache.
Il s’agit d’un canal étroit, qui n’est pas ouvert en permanence, et qui s’ouvre sous l’action d’un système musculaire. Lors de la déglutition, les muscles du pharynx actionnent l’ouverture de la trompe, permettant à l’air de remonter dans l’oreille moyenne afin de maintenir toujours la pression optimale.
La muqueuse de l’oreille moyenne absorbe par ailleurs en permanence l’air contenu dans la cavité, ce qui provoque, en dehors de toute variation pressionnelle extérieure, une dépression à l’intérieur de l’oreille moyenne, qui nécessite donc le rééquilibrage permanent par l’intermédiaire de la trompe auditive.
Mais cette aération est aussi une cause possible de propagation d’une infection rhinopharyngée vers l’oreille moyenne, pouvant aboutir à une otite moyenne aiguë. Elle concerne le plus souvent l’enfant, jusqu’à l’âge de 8 ans. Au delà, le système immunitaire est plus efficace, et les otites moyennes aiguës sont plus rares.
Parfois les épisodes infectieux se répètent, et la trompe auditive, elle même le siège d’une inflammation, n’arrive pas à évacuer les sécrétions qui se sont accumulées dans l’oreille moyenne. On parle alors d’otite séro muqueuse. Le terme utilisé par la presse anglo-saxonne est plutôt de celui d’otite moyenne chronique avec épanchement
On comprend bien que si l’on remplit un tambour avec du liquide il va moins bien fonctionner. C’est ce qu’il se passe avec l’otite séro-muqueuse : cela provoque une surdité, plus ou moins importante suivant la viscosité (c’est à dire que le liquide est plus ou moins fluide) : otite séreuse, peu de surdité, otite muqueuse surdité importante.
Outre la surdité, l’inflammation chronique de la muqueuse de l’oreille moyenne peut aussi finir par abîmer le tympan en détruisant sa couche fibreuse qui lui assure la rigidité nécessaire pour bien vibrer
Mais normalement, 80% des otites séro-muqueuses guérissent en 3 mois. Et en particulier à la période estivale, lorsque les infections des voies aériennes par les virus sont moins nombreuses, permettant à la muqueuse de guérir de son inflammation
Au delà il faut parfois agir, car il s’agit alors d’une otite chronique qui peut finir par abîmer le tympan et les osselets. Mais si la surdité est importante, ce qui est le principal symptôme, il ne faut pas toujours attendre si longtemps. L’importance de la surdité est souvent remarquée par les parents ou les enseignants, mais parfois c’est l’examen systématique qui permet de détecter une surdité. Globalement une surdité supérieure à 40 ou 50% doit faire l’objet d’une réévaluation précoce après un premier traitement pour tenter de guérir l’otite séro-muqueuse. Il n’est pas toujours aisé, chez l’enfant de moins de 2 ans de tester exactement la perte auditive, mais l’impression des parents ainsi que des tests simples permettent d’approcher le degré de surdité.
Quelles sont les causes principales qui favorisent les infections répétées de l’enfant ?
- L’hypertrophie des végétations est une conséquence des infections récidivantes. Les végétations sont des formations lymphoïdes, qui fabriquent des anticorps, et qui augmentent de volume lorsqu’elles sont stimulées en permanence par les nouveaux germes rencontrés par l’enfant.
- Le reflux gastro-oeosophagien: les remontées acides provoquant une inflammation des voies aériennes. On peut y associer les erreurs alimentaires (trop de graisses, trop de sucre, trop de boissons type soda, de plats industriels, d’aliments avec des conservateurs) et les intolérances aux protéines de lait de vache
- le Tabagisme familial : c’est un facteur important
- L’allergie (acariens, pollens, animaux domestiques, certains aliments…)
- les carences alimentaires notamment la carence en fer. A noter que les carences en fer sont souvent associées aux intolérances au protéines de lait de vache et au reflux
- beaucoup plus rarement les déficits immunitaires
- encore plus rarement les anomalies génétiques de la muqueuse
- Il ne faut pas oublier les causes tumorales, qui donnent des otites séreuses unilatérales, mais exceptionnelles chez l’enfant
Facteurs de risque intrinsèques
- Le sexe masculin
- Les allergies respiratoires
- L’hypertrophie et l’infection chronique des végétations adénoïdes
- Une prédisposition génétique est en outre possible
- La fente palatine
- Les déficits immunitaires ainsi que la trisomie 21
- carence en fer
Facteurs de risque extrinsèques
- Tabagisme familial
- Fréquentation des collectivités
- Alimentation artificielle pendant les premiers mois de vie
- Alimentation au biberon en position couchée
- Utilisation de la tétine
- Présence d’implants cochléaires
- Appartenance à un milieu socio-économique défavorisé ou à une famille nombreuse
Traitements
Le traitement des OMAP étant probabiliste, sans preuve bactériologique, les deux seules bactéries à prendre en compte sont S. pneumoniæ et H. influenzae. L’amoxicilline, à la dose de 80-90 mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. Elle est en effet la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est efficace sur plus de 80 % des H. influenzae. Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable. Ils exposent soit à une efficacité moindre (cefpodoxime, cotrimoxazole), soit à plus d’effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, cotrimoxazole).
Les antibiotiques suivants peuvent cependant être prescrits dans des situations particulières :
– association amoxicilline-acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d’infection à H. influenzæ) ;
– cefpodoxime en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, ce qui est la situation la plus fréquente (du fait d’une mauvaise acceptabilité et d’une mauvaise observance du traitement, les suspensions de céfuroxime-axétil ne sont plus recommandées).
Elle est de 8 à 10 jours chez l’enfant de moins de deux ans, en cas d’otorrhée ou d’otites récidivantes. Au-delà de deux ans, en l’absence d’otorrhée ou de formes récidivantes, 5 jours sont suffisants.
POUR ALLER PLUS LOIN VOICI LE BLOG D’UN ORL VRAIMENT TRES BIEN EXPLIQUE